ＥＢＭ（根拠に基づく医療）

　ＥＢＭ（evidence-based medicine）、日本語で「根拠に基づく医療」という言葉がありますが、どういう風に理解されているのでしょうか。一般的には、evidence（根拠）を科学的根拠と受け取っているようです。では、科学的根拠とは何を言うのか。客観的であって主観的ではない理由づけ、という意味合いでしょうか。

　先日、授業で、近代的人間観の特質としての「内在主義」と「構成主義」の話をしました。主観的確実性に基づく認識態度（内在主義）が自然への介入的認識観である、構成主義的認識観へと展開して近代科学観を打ち立てた、という辺りで、学生から疑問が出ました。科学というのは客観的なものであり、それがなぜ主観的なのか、その辺りが混乱したというのです。そして医療でＥＢＭが言われるとき、それは客観的であって主観的ではないということですよね、という質問でした。

　まず「内在主義」とは、対象に向けられていた認識が認識主観に向きを変えることで確実なもの、認識の確実性の底板を見い出したということです。デカルトに代表されますが、あらゆるものの存在を疑っていても、その瞬間の疑う「私」の存在は疑い得ない、「私は考える、ゆえに私は存在する」という立場です。リチャード・ローティは、これを「心の発明」と言いました。真理の唯一の尺度を、認識主観に見出した立場とも言えます。

　伝統的な階層秩序の崩壊によって無限の宇宙のなかに放り出された人間は、考える主観によって立つことで、新たな確実性の地平を築き始めました。主観にとっての確実性を真理規準として知を構築していく姿勢は、羅針盤や印刷術、火薬という技術の進歩を支える技術的合理性への信頼と手を結んでいきます。機械的技術によって新たな世界が開かれるという確信が生まれました。そのためには、自然の法則性を知る必要があります。自然を知ることで自然を支配し、人間の福祉に役立てることができるという確信です。知りたいことは人間の必要性から発します。自然を知るために仮説を立て、実験的に自然に介入します。

　この実験的方法に基づく思惟態度を哲学的に捉えたのが、イマヌエル・カント（1724－1804）でした。いわゆる「コペルニクス的転回」と言われる思想で、「構成主義的」認識観の成立です。

　　「これまで人は、すべて私たちの認識は対象に従わなければならないと想定した」（イマヌエル・カント、原佑訳『純粋理性批判（上）』第2版序文、平凡社ライブラリー）

＜ただしこのような見方では、認識の対象に不可欠の時間と空間に関して、理性が自己矛盾に陥ってしまう。逆に時間と空間を主観の性質と想定すると自己矛盾を回避できる。それならば（石川文康『カント入門』79頁　筆者要約）＞

　「対象が私たちの認識に従わなければならないと私たちが想定することで、もっとうまくゆかないかどうかを、いちどこころみてみたらどうであろう」（カント『純粋理性批判（上）』第2版序文）　

　「内在主義」は主客二元論という問題を生みだし、フッサールに始まる現象学はこの問題を克服する試みでした。「構成主義」は自己に関する分裂（構成する側の認識主観としての私と認識される対象としての私の分裂）を生み出しました。これを乗り越えようという試みは、ニーチェの思想に見られます。しかし、ニーチェは「すべては解釈である」「『いったい解釈するのは誰か？』と問うてはならない」と語り、主体が消えていくという現代思想のテーマに道筋をつけました。

　現象学は、個々の経験を可能にする場そのものとしての「私」、認識が成立する基盤である「意識主観」の経験を直接経験と間接経験（伝聞など）に分けることを通して、自明性のレベルの差を明らかにしました。私たちは、自分の意識主観のうちに、自分の外側にあるものを確信せざるを得ない条件を持っています。それが知覚直観と本質直観と言われます。知覚には錯覚がありますが、しかし錯覚を訂正するものもまた知覚なのです。本質直観とは「それが何であるか、（例えば、見えているものをコップという）意味」で捉えることです。これらは、私たちにとっては自由にならないものです。見たくなくても見えるし、瞬間にその意味を捉えます。

　この意味での主観とは、経験を超え、経験を可能にするものとしての「超越論的主観」なのです。通常言われる恣意的という意味での主観的とは異なっています。この辺り混乱して当然なのですが。

　ＥＢＭ（根拠に基づく医療）は、カナダのマックマスター大学でディビット・サケットやゴードン・ガイヤーたちが掲げたスローガンで、1990年代初頭に命名されたと言われます。治療法の選択根拠を生理学的原則・知識の重視から、臨床結果で得られた裏付けや証拠を根拠とする医術に転換しようということ。「病気を見て病人を見ない」という言葉がありますが、あくまで個々の患者の状態、年齢・性別・既往歴などをベースに治療法を選ぶという、当たり前と言えば当たり前の動きです。その背景には、医学情報のデータベース化の進歩や疫学・統計手法の進歩があります。

　科学的根拠というと、主観的でない客観的な理由づけ、と常識的には受け取ります。しかし、認識における超越論的主観性と現象学の見出した生活世界の根源性とを考えるなら、科学的客観性とは、仮説・実験検証のサイクルであり、絶えず更新されていくものです。その出発点は「私（主観）」の観察であり、仮説・実験の検証をするのも「私（主観）」の観察と言えます。

　　　　　　　　 6月1日夕方の中根上野（かみの）公園

レクリエーション（２）

　日本では明治維新以降、近代教育の導入の中で、「遊戯」が重要なテーマでした。勉強の合間に「遊戯」の機会を作って生徒を楽しませ、勉学の増進を図る、という考え方です。運動会もその発想から始まっているようです。コメニウスやロックのレクリエーションの考え方と同じ、と言えます。

　一方で、1880年代にはＹＭＣＡ（キリスト教青年会）運動が導入され、スポーツや遊戯の教育的価値が説かれました。大正中期以降には、都市で働く勤労青年対象に、活動写真やゲーム、歌などを内容とするレクリエーション・プログラムが提供されました。

　日本のレクリエーション運動は、1938年の「日本厚生協会」の結成をもって始まったと言われます。この「厚生」という言葉は、「レクリエーション」に当てられた訳語でした。この団体の目的には「余暇の善用に依り‥‥‥国民の健全なる心身の保全を図る」とあります。時期的に厚生（レクリエーション）運動は、軍国主義の風潮の元、国民精神総動員の一役を担うことになりました。

　1948年に「日本厚生協会」は、「日本レクリエーション協会」へと名称を変更して、アメリカをモデルとした民主的体制づくりに寄与することになります。ここでは、「スクエアダンス（フォークダンス）」に代表されるように、歌って踊ってゲームを楽しむアメリカ的プログラムが、レクリエーションと理解されました。行政主導でのレクリエーションの時代です。

　1950年代半ば以降の高度経済成長期に、日本のレクリエーション運動は職場レクリエーションの活性化が重要視されました。経営や労務管理にレクリエーションが使われた時代です。さらに、国民生活が豊かになり、生活のゆとりが増大するに従って、レクリエーションなど、生活の楽しみを自分の意志で探求することが一般化していきました。レクリエーションは行政的・政策的な一翼を担うものから、主体的なものへと変遷し、それに従ってレクリエーションの概念も変化を余儀なくされて行きました。

　1973年に日本レクリエーション協会は、レクリエーションの根源的意味を、「生きる喜び」と定義しました。それを実現するために①心身の健康づくり、②住みよい街づくり、③レクリエーションの環境づくり、を掲げました。そして1975年には、レクリエーションの概念が定義されます。①余暇時間に行われる、②自発的活動であり、③喜びをともない、④生活を豊かにする活動、と。　

　レクリエーション活動は仕事や勉強という真面目な活動に対する余暇活動として位置付けられているのが分かります。そして、自発的で喜びをともない、生活を豊かにするもの。余暇活動の中でもレジャーに比して、肉体と精神のリフレッシュという目的が明確であり、身体を壊したり反社会的なものは排除されています。

　レクリエーションは遊びを中心に展開されてきました。遊びを活用することで、生活を有意義なものにするためのもの、と取りあえずは捉えておきたいと思います。現在、高齢社会の到来の中、福祉レクリエーションの分野が、セラピューティック・レクリエーションを背景として開拓されています。次はこの部分を捉えておきたいと思います。

　　　　　　　散歩の途中で見かけた余所のお宅のバラです。 

自我の成立

　久しぶりに休みの日の晴れ間。草取りを少ししました。

　さて、西洋近代哲学は「私」の感覚の自明性から出発します。近代哲学は、認識論的性格を持ちます。「世界とは？」とか、「よく生きるとは？」というような根本的な問いと向き合ってきた哲学者たちが、問いの方向を変えるようになります。自らの認識能力の検討が必要なのでは、という問題意識を持つようになりました。「一体私たち人間は、何をどこまで知ることができるのだろう」と。それを最初に徹底してやったのが、ルネ・デカルト（1596-1650）でした。そして、方法的懐疑という手法で、到達した哲学の第一原理が「われ思う、ゆえにわれ在り」でした。神さまや外界や自分の身体さえも疑うことはできるが、その疑っている瞬間には疑う「私」が存在しないとおかしい、ということです。こういう思惟する存在としての「私」の自明性。

　ところで「私」の感覚って何なのでしょう。哲学での「私」というと他者と明確に距離を置いた「自己意識」であり、この「私」の感覚は自明であるところから始まります。しかし、生まれたばかりの頃は、自分と他の人の区別はないと言われます。自分自身の意識の発達は、自分の身体を通して、自分と外界との物理的境界を知ることから始まると言われています。メルロ＝ポンティは、1950年から1951年にかけての年度のパリ大学文学部での児童心理学の講義録「幼児の対人関係」の中で、臨床心理学研究に基づいて、自我の成立を詳細に記述しています。誕生直後の感覚は、内受容的です。これは身体の内側での刺激を感受する状態です。外受容性（視覚的・聴覚的知覚など、外界に関わる知覚）は、たとえ活動を始めていても、内受容性と協力して活動はできない状態です。最初、身体は「口腔的」なもので、幼児は何でも口によって探ります。外受容的領域と内受容的領域の接合は、生後３か月から６か月くらいの間に漸く始まります。

　幼児が自分の片方の手でもう一方の手をつかまえ、まじまじと注視する。そしてその傍の手袋と自分の手を見較べ、動く自分の手に見入る。こうした経験の中で、＜見られる身体＞と＜内受容的に感じられる身体＞の対応関係に慣れて、身体図式が整っていきます。これは同時に他人の知覚が整ってくることでもあります。

　生後３か月までは幼児には他人の外部知覚はありません。誰に抱かれて心地よいかのような自分の身体の中に感じる状態変化に対応して、笑ったり、泣いたりします。外受容的に作用する最初の刺激は＜声＞だろうと言われます。その後、視覚的知覚が発達するにつれて、伝染泣きの反応が消えていきます。これが３か月を過ぎる頃です。６か月を過ぎる頃になると、幼児は鏡に映る自分の身体像を理解するようになります。

　10か月頃には、乳児は探索行動や環境変化への働きかけを始め、障子を破ったり、棒でおもちゃを叩いたりするようになります。面白そうなことを探して行動するようになるのですが、ときに周りの者に阻止されるようになります。躾が始まり、乳児はフラストレーションに陥り、要求を阻む者に反抗します。反抗によって他者の意志とぶつかり、大きな悲しみや不安を経験します。その結果、他に対する「自己」の意識が明瞭になっていくと言われます。2歳頃までには言葉の獲得とともに、明瞭な自己意識を持つようになります。

　　　　　　　　　　　　　知り合いからいただいた苺が実をつけました。

　　　赤く色づいた一粒の苺は蟻にかじられていました。他にも全部で8つくらいの実がついています。

レクリエーション（１）

　高齢者施設等で行われているレクリエーションは、福祉レクリエーションの括りに入ります。ただ現場のスタッフは、レクリエーションをそれほど歴史的・概念的に捉えているわけではなく、利用者さんに楽しんでもらうことを目標に支援しています。福祉レクリエーションの考え方は、仕事や学習などの真面目な生活への気力や体力を取り戻すための気晴らしとしてのレクリエーションとは、異なっています。福祉レクリエーションは、むしろ「今、ここでよく生きる」ために行われていると言えます。この考え方の土台になるのは、1950年代にアメリカで使われ始めた言葉である「セラピューティック・レクリエーション」です。アメリカではこのための資格が制度化されています。まず、レクリエーションの歴史的展開から、押さえてみたいと思います。

　レクリエーションには二つの意味があると言われます。「再創造」という意味とそこから派生した「気晴らし、余暇、レジャー」です。レクリエーションという言葉は、最初は14世紀後半に、「病人の元気回復、治療すること」の意味で使われたようです。それが15世紀以降、「自らの元気を回復する手段」とか「楽しい運動や事柄に従事すること」という意味領域を成立させていったと言われます。

　レクリエーションが社会的意味を持つようになった経緯としては、教育の分野における「学校の休み時間」という意味で、コメニウス（1592-1670）が『大教授学』（1657年）で取り上げた辺りから始まったようです。彼は学習と休養のバランスを重視し、授業と授業の間の元気回復の時間として「レクリエーション」を評価しました。現代の学校教育は、彼の構想によるものです。同一年齢・同時入学・同一学年・同一内容・同時卒業は彼の構想で、女子教育の必要性も主張しました。

　もう一つは、ジョン・ロック（1632-1704）が『教育に関する考察』（1693年）の中で、学習の合間に、気晴らし（レクリエーション）として運動したり、園芸や木工などの手仕事をすることの意義を唱えています。これは怠けているのではなく、仕事を変えることで、疲れている身体を休ませているのだと。コメニウスやロックの指摘は、教育における休養の重要性を言っています。休養の内実は、実質的には「遊び」と捉えられます。

　育ちにおける遊びの重要性は、ルソー（1712-1778）やフレーベル（1782-1852）が指摘しています。フレーベルは子どもが健全に育つためには十分な遊びが必要と唱え、「キンダーガルテン（子どもたちの庭=幼稚園）」を創設します。

　それが1885年のアメリカの「プレイグラウンド運動（遊び場運動）」へと展開しました。これはフレーベルの考えに共感したボストンの母親たちが、大都会の中で、貧困や暴力や犯罪に子どもたちが走らないよう、砂場を作って子どもたちに提供したことから始まりました。この「遊び場運動」は20世紀に入って、その対象を幼児から青少年、成人へと拡大していって、言葉も「遊び（プレイ）」から「レクリエーション」に置き換わり、「レクリエーション運動」が展開されて行きました。

　では、日本におけるレクリエーションの発展過程はどういうものだったのでしょうか。次はこれを捉えておきたいと思います。

2019年11月2日に結城市公民館で開催されたオレンジカフェでの色カルタ。川口淳一（結城病院の作業療法士）さんが講師でした。例えば、「秋」というテーマで、色を選んでもらい、その「心は？」を語ってもらいます。微妙に異なる100種類の色があります。私は迷ってしまいましたが、皆さん、きれいな色合いのカルタをさっと手にしていました。

魂・人格（２）

　魂の問題を精神性のレベルに展開していったのが西洋哲学の歴史だと言われます。日本では、魂は宗教の対象であって、思想的に人格化の流れを持ちませんでした。それが日本における大衆的アニミズムの残存と言わたりします。人間における物質と異なる霊魂的なものが、精神として捉えられる道筋を、独自に思想伝統の中で育んで来なかった、と言えます。

　ヒュポスタシスを学説の中心に据えたのがプロチノス（204-270）でした。彼は「一者」から３段階の流出で世界を考えました。第１の流出で叡知（ヌース）界あるいは霊の世界ができます。ヌースからの第２段階の流出で心（プシュケー）の世界ができ、さらに第３段階の流出で物質（ヒューレー）の世界ができます。これら３つのヒュポスタシスという概念を、キリスト教会が「父」と「子」と「聖霊」の三つに読み変えました。この3つの位格（主体）が本質的に一体であると言うのが、三位一体説です。位格とは面（ペルソナ）としてそなわっている姿です。ペルソナは関係性の中で、外的に捉えられる人を意味しています。その三つの現れは、基本は同じ一つの実体であるというのが、三位一体説です。

　理性的であろうとなかろうと実体は、基体（ヒュポスタシス）と呼ばれます。このうち理性を有する基体のみをペルソナと呼んだようです。なぜなのでしょう。辿れば何らかの繋がりは見えるのでしょうが、今は問いとして残しておきます。

　「理性的な本性を有する個別的な実体」というペルソナの定義は、ボエティウス（480-524/525）によってなされ、中世を通して受け継がれました。ボエティウスは、どういうものがペルソナを持つにふさわしいかという議論をしたようです。そして、人間、神、天使についてペルソナがある、と言います。このペルソナ概念は変化していき、現代の「パーソン」概念はジョン・ロック（1632-1704）の定義を引くものだと言われます。

　ロックは、パーソンを「思考する知能ある存有者」（『人間理性論』第二巻第27章９）と言っています。これはかなり現代的パーソンの定義に近いと思います。ただ、面白いと思うのは、人間の同一性と人物（パーソン）の同一性を考察する同じ章で、盛んに霊魂が出てくるところです。ロックは、意識を重視していますが、同じ人物であると言うことは「数的に同じな霊魂で」という言い方をしています。

　パーソン概念が、現代的な身体内部に想定される精神の能力に限定されてきた背後には、人間を外側から捉える仮面から出てきた意味や神霊的存在者との関わりがあったことが分かります。人格というと、道徳性の主体としての人間という意味合いで捉えますが、その基底には、今でも、霊魂やペルソナの豊かな意味合いが含まれているのだと思います。

魂・人格（１）

　人間を人間たらしめている何か。それを何と呼んだらいいのか。魂、霊魂、心、精神と言われるような、肉体とは異なった非物質的な何か。現代では、心という表現が一番分かり易いでしょうか。人間の「いのち」の尊さは人格にある、とも言われます。しかし、これらの関係はどうなっているのでしょうか。

　ソクラテスが問題にした「魂の世話」。そしてプラトンはその魂を３つの部分から考え、アリストテレスは、すべて命あるものには魂があると考えました。魂とはどういうものなのか。

　もともとは息を意味するプシュケーの訳です。日本語でも「いのち」という言葉は「息」から派生したと判断されているようです。「いき-る（生きる）」は「いき（息）」の語形変化だと言われます。「いのち」に関しても「い（息）のうち」という意味から生じたという説や「息のち（力）」から生じたとする説などがあります。息や呼吸を意味していたプシュケーが、生命を意味するようになり、それが心や魂も意味するようになりました。「心」という場合、人間を人間らしく振る舞わせることを可能にしている何か、を想定します。

　イギリスの古典文献学者ジョン・バーネット（1863-1928）はソクラテスにおいて初めて「魂（プシュケー）」概念が、ホメロス以来の不気味な「亡霊」の意味や単なるいのちの意味を超えて、精神や意識された自我と同一視され、注意を払うよう要求される対象になった、と書いているようです（田中美知太郎『ソクラテス』岩波新書、158頁）。

　プシュケーと似た言葉に、「プネウマ」があります。プネウマは気息とか風、空気、大いなるものの息、ギリシア哲学では存在の原理とされました。ラテン語ではスピリトゥス、それが英語のスピリットになりました。日本語では精神と訳されます。プネウマは超越的な外からの気息だとすると、個々人に内在化されたものが「プシュケー」と言えるでしょう。

 　ではこの人間を人間たらしめる意味での魂と、人格とはどういう関係にあるのでしょうか。人格はperson（英）とかPerson（独）の訳ですが、ラテン語のpersonaに由来します。語源として言われることが多いのはギリシア語のπρόσωπｏν（prosopon：顔、面、マスク）だそうです。そこから役柄や登場人物を意味し、法的主体や対象としての人を意味しました。personaはper-sono、「貫いて響く」「通して音を立てる」という意味のようです。ギリシア劇で役者が付ける仮面についている大きな口の穴から、声が発せられと仮面に共鳴して大きな声になって、客席に届くそうです。古代ローマ末期のイタリアの哲学者ボエティウス（480年-524年か525年）は、ペルソナという言葉は「響きわたる」という動詞から作られたと書いています。外に現れているその奥から響いてくるもの。これに「理性的本性を持つ個別的実体」というような定義を与えたのは、ボエティウス（『哲学の慰め』）でした。

　でも、仮面であり、表面であったもの、奥から響きわたる声を持つものが、なぜその奥そのものをも意味するようになったのでしょうか。ペルソナ概念には、見る側に現れ出る現出性と、もう一つ、ギリシア語の基体・位格（主体）を意味するヒュポスタシスの系列が融合していると、森岡正博さんは言います。ここからは、次に書きたいと思います。

　　　　　　　　　　　　　　　５月10日の夕方の水田 風景

エゴグラム

　人格、パーソナリティの考え方には、哲学と心理学では違いがあります。人の命の尊厳を考えるとき、そのいのちの尊さを「人格」に結び付けたりします。これはカントに代表される人格主義の系譜と言っていいと思いますが、心理学では人格は価値的な意味を含みません。

　人格を説明する理論として、ジークムント・フロイト（1856-1939）は心の構造を自我・超自我・エスに分けました。さらにそれらの存在の場所を意識と無意識に分けました。自我はほぼ意識領野ですが、防衛機制はほとんど無意識であり、前意識領野も含みます。エスは無意識領野、超自我は意識・無意識両方にまたいだ構造を持ちます。交流分析における自我状態は、フロイト的自我の説明とは言えても、理論としては別ものと捉えた方がいいでしょう。自我状態の観察可能な心的エネルギーのバランスを捉えたのが、エゴグラムです。

　エゴグラムは自我の構成を5つの要素で表現します。これは精神科医エリック・バーン（1910-1970）の交流分析（心理学パーソナリティ理論）の自我状態PAC理論をもとに、弟子のジョン・デュセイが考案した性格診断法です。交流分析は、通俗心理学との批判を受けましたが、援助職にある人たちの間では受け入れられました。

　バーンは自我状態にＰ（parent：親）、Ａ（adult：大人）、Ｃ（child：子ども）の三つがあると仮定しました。デュセイはＰの部分を、批判的な親ＣＰ（critical parent）と養育的親ＮＰ（nurturing parent）に分け、Ｃを自由な子どもＦＣ（free child）と従順な子どもＡＣ（adapted child）に分け、それに大人の状態Ａを加えて5つに分類しました。これらの5つの部分からパーソナリティの構造を分析するのが、構造分析です。それぞれには長所と短所があります。

　ＣＰは良心や正義感、責任感を担いますが、他人に批判的で支配的です。しかしこの部分が低いと、怠惰な性格になります。ＮＰは優しく、愛情を持って行動し、人を世話する状態ですが、過保護になったり、お節介になったりもします。この部分が低いと冷淡な性格になります。Ａは現実に適応するよう行動し、冷静に思考する状態です。短所は計算高さやコンピュータ的な人間味に欠ける所です。ここが低いとお人好しで騙され易く、計画性が欠如した状態になります。

　ＦＣは自由奔放で好奇心が強く、活発で創造的状態ですが、衝動的で傍若無人、我儘な状態にもなります。ここが低いと、活発さがなく、おとなしくて妥協的、素直ないい子ですが、暗い印象を与えたり閉鎖的な性格傾向を持ちます。ＡＣは協調的な心です。妥協性が高く、バランス感覚に優れ、慎重で優等生的いい子ですが、自主性に欠け、依存的で感情を押さえこんでしまう自我状態です。ここが低いと、マイペースな性格になります。

　デュセイはそれぞれの項目の分析結果をグラフにして、それをエゴグラムと呼びました。最初、彼は、勘でエゴグラムを描いていました。現在日本では、東大が開発した質問紙法を使うのが一般的のようです。