宮内寿子「おはなしのへや」

日々、思うこと。

インフォームド・コンセントの前提条件

 今日は一日☂。台風18号の影響です。台風18号は午前11時半頃、鹿児島県南九州市付近に上陸し、午後5時頃、高知県宿毛市付近に再上陸したようです。そして眠くて仕方ない一日でした。

 気合を入れ直して、インフォームド・コンセントの前提条件をまとめておきたいと思います。インフォームド・コンセントは患者や被験者が与え、医療者や実験者が受け取ります。主役は患者・被験者側です。前回、インフォームド・コンセントは医療裁判における判断基準の法理として発展してきたことを書きました。患者がインフォームド・コンセントを与えるにあたって、まずどのような情報が提供されなければならないか。これは結構難しい問題をはらんでいますが、アナスがあげる7項目は次のようなものです。

 1)治療ないし処置の概要、2)その治療・処置に伴う危険性、3)その治療・処置以外の選択肢と、それに伴う利益や危険性、4)治療を行わない場合に想定される結果、5)成功する確率と何をもって成功とするか、6)回復後に残る問題と正常な日常生活に戻るまでにかかる時間、7)同じような状況下で、信頼に足る医師たちが提供している情報。

 それぞれの項目について、具体的にどのような基準でどこまで開示するかという点に関しては、1)患者の健康を守る責任のある専門家社会の慣行による基準、2)(平均的な注意力、行動力、判断力をもって行動する)合理人が自己決定権を行使するために必要な量と質という基準、3)個々の患者にとって重要な情報という主観的基準に分けられます(R.フェイドン/T.ビーチャム『インフォームド・コンセント』)。

 患者側から言えば、主観的基準での開示が望ましいと思いますが、ただこれは医師に、患者の個人的価値観や関心や性格までを直感的に理解することを要求し、医師に不当な法的負担を強いることになります。「医師は法廷で患者が後から考えた利己主義的な弁明のなすがままにされる」と論じられます。私も親知らずを抜いたとき、起こり得る可能性をいろいろ並べられて、怖くなったことがあります。客観的に言えば、その通りなのでしょうが、そこまで別に知りたくはないと思いました。その代わり、父の大腸がんの手術の時は、術後に起こり得る状態をもっと教えて置いてほしかったと思いました。

 次に成人がインフォームド・コンセントを与えるにあたって、知っておきたい前提条件は次のようなものです。

1)患者は医師に、理解し納得するまで何度でも質問してよい。質問の自由。アメリカ病院協会が作成した「患者の権利章典」(1973年)の第2項目に明確に掲げられています。2)患者が同意した医療を実施したときの責任は医師にある。「ヘルシンキ宣言」基本原則3に挙げられています。3)法律が許す範囲での患者の同意拒否権。診療を拒否したときに起こる事態について説明を受ける権利がある。4)患者の同意撤回権。医療開始前、医療開始後も可能であれば中止できる権利。この場合、医師は患者との人間関係を悪化させてはいけない。5)患者は医師を選ぶ権利を持つ。6)患者は満足の行かない診療を拒否する権利がある。しかし医師が承諾しない治療法を、医師に強制はできない。

 患者側が分からないということを言い続けるのは、難しいところがあります。結局、お任せしてしまう。確かに、最終的には信頼関係なのでしょうが、自分なりに納得できるところまでは、理解したいと思う患者も多いと思います。自分なりの落としどころを探している。そして、医療者はそれに付き合う必要がある。インフォームド・コンセントの前提条件はそういうことを言っていると思います。

インフォームド・コンセントとニュールンベルク倫理綱領

 昨日の授業で、インフォームド・コンセントを扱いました。インフォームド・コンセントとは、十分に治療や実験の内容を理解した上で、患者あるいは被験者が同意を与える、あるいは治療や実験を拒否することです。現在、医療の現場でごく当たり前になりつつあります。これは患者あるいは被験者の自己決定権を尊重する考え方ですが、前提には自律尊重に関する近代的理解があります。カントは人間の尊厳を、道徳を自己立法する自由意志に置きました。一方功利主義では、各人の幸福は各人が一番知っているので、各人の自律的行為への不干渉こそが、社会全体の進歩と幸福の総量を増すと考えます。

 このインフォームド・コンセントには二つの流れがあります。一つはナチスの人体実験への反省から、10項目のニュールンベルク倫理綱領として確立され、ヘルシンキ宣言につながっていったもの。人体実験には被験者の同意が必要という原則は、近代医学の発展の中、19世紀末から次第に確立されてきましたが、これが国際的に宣言されたのはニュールンベルク医療裁判においてでした。その後、ニュールンベルク倫理綱領を受けて、1964年に世界医師会はヘルシンキ宣言を出し、何度か修正追加が加えられてきました。

 もう一つは治療における患者の同意の必要性で、19世紀末頃から欧米の裁判の判例に現れて来ているものです。特に1950年代のアメリカで巻き起こった黒人の公民権運動の拡大として、1960年代から始まった患者の人権運動の中で、考えが深化し定着して行ったものです。インフォームド・コンセントという言葉が初めて使われたのは、サルゴ対スタンフォード大学理事会訴訟の判決(1957年)においてでした。この言葉は、医療裁判の規準の法理として生まれました。その後、ニュールンべルク倫理綱領で確立された倫理基準に基づく法理が取り入れられて、1970年代初め頃に定着しました。日本に入ってきたのは、1990年代です。1997年の医療法改正で、「説明と同意」義務が法的に明文化されました。インフォームド・コンセントの前提条件に付いては、次回に書きます。

 どちらにもニュールンべルク倫理綱領が大きな影響を与えています。これはナチスドイツが、第2次世界大戦中の強制収容所で行った虐殺や人体実験を裁く医療裁判の中で確立されました。ドキュメンタリー映画『夜と霧』(監督 アラン・レネ、1955年)は、ユダヤ強制収容所でのユダヤ人虐殺(ホロコースト)を淡々と告発した映画です。でも、モノクロの戦時中のフィルムは、観ていて気持ちいいものではありません。32分の映像ですが、今なお、ホロコーストを描いた映像で『夜と霧』を超えるものはないと言われています。

 このドキュメンタリー映画の題名は、ヒトラーが発した命令(総統命令)の一つである「夜と霧」(法律)に由来します。この法律の名前は、ヒトラーが好きだったワーグナーの作品から引用しています。ナチスにとって邪魔な政治犯を密かに収監して、跡形もなく消し去ります。まさに、「夜と霧になれ、誰の目にも映らないように!」(リヒャルト・ワグナー『ラインの黄金』第3場「ニーベルハイム」でアルベリヒが唱える呪文)そのままです。法律の名前の取り方自体、ヒトラーの狂気を象徴するようで、不気味です。

 授業では、「気持ち悪かったら観なくていいからね」と断った上で、後半10分くらいを主に観てもらい、その上で、ニュールンべルク倫理綱領を説明しました。綱領自体はある意味、現代では当たり前の内容であり、その意味で、読み流してしまうところがあります。少しでも背景を感じ取って欲しいと思ったからです。

 「当たり前」に辿り着いたことも、ローティーに言わせれば、幸運な歴史の偶然なのかもしれません。であれば、大切に受け取っていかなければならないと思います。

『しあわせへのまわり道』そして『死刑台のエレベーター』

 『しあわせへのまわり道』(原題:Learning to Drive、2014年)と『死刑台のエレベーター』(1958年)のDVDを観ました。後者は以前にも観ましたが、その時はピンときませんでした。ストーリーで映画を観ていた時期です。

 『しあわせへのまわり道』は女性詩人の実体験に基づくエッセーが原作です。マンハッタンのアッパー・ウエスト・サイドに住む売れっ子の書評家ウェンディが、ある日突然夫から離婚を切り出され、現実問題の運転免許取得に取り組む中で、自分の人生や家族との関係を見直し、新しい旅立ちをしていく物語でした。自動車教習の教官を務めるのが、インドから政治亡命をしたダルワーン。彼はタクシー運転手をしながら、副業で自動車教習の教官をやっています。二人はぶつかり合いながらも、互いを理解しあっていきます。この二人、上手くいくのかなと思ったら、ダルワーンはインドの妹が選んだ女性を花嫁として迎えます。この二人も最初ぎくしゃくしていましたが、ウェンディーのアドバイスで、歩み寄っていきました。現実問題として分かる、と感情移入して観られる映画でした。私が女優だったら、この役はやれそうだとも感じました。でも『死刑台のエレベーター』は、本当に映像の世界でした。

 日本でもリメイク版が作られていますが、私は観ていません。『死刑台のエレベーター』は、ストーリーよりも音楽と映像の作品だと思います。パリの夜の街をジュリアン(モーリス・ロネ)を探して彷徨うフロランス(ジャンヌ・モロー)の姿に、マイルス・デイヴィスのトランペットがスタイリッシュにかぶさります。この夜のパリ、ジャンヌ・モローマイルス・デイヴィスの演奏ほど、スタイリッシュという言葉が当てはまるものはないと思います。マイルスの演奏は即興というのが定番のようですが、実際はレコーディングの前にラッシュ・フィルムを観て構想を立て、取り直しを重ねたと言われます。こちらの方が、現実味を帯びています。

 監督のルイ・マルは当時、25歳で、これがデビュー作です。現場経験1年の新人監督がこれだけのキャスティングができた背景には、大実業家で富豪の父親からの援助があったというのは有名な話です。まあ、納得ですが、本人が恵まれた環境を生かし切っていたわけで、文化はお金と時間がかかるという良い事例だと思います。この映画は完成していて、そして努力で演じられる代物ではない、と感じました。感性を前面に出している映画で、アメリカの映画にはあまり感じられないものです。フランス系の映画は『男と女』(監督 クロード・ルルーシュ、1966年)を除いて、今一つのめり込めなかったのですが、今回改めて観て、凄いなあと感じました。味覚が変わるように、映画感覚も変わっていくのでしょう。 

ひたちなか市民大学 第5回、そしてバイオエシックスの授業

 6日は、無線技術、特にBluetoothブルートゥース)の話でした。こんなロゴ見たことありますよね。

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  ペアリングして、スマフォをワイヤレス・イヤフォンで使えるというのは、そうかあと思いました。実際にパソコンにマウスをペアリングさせたり、やって見せてくれましたが、自分でやると、いろいろ問題でてくるだろうなあと、ボーと聞いていました。今のところは、Bluetoothが何か、どこを探せばいいかが分かっていればいいという段階です。実際に使いたくなったときは、ググってやってみます。操作可能距離は10メートルくらいだそうです。無線ネットワークの問題点は、電波が届けば、侵入可能な部分で、パスワード設定と暗号化が必要になります。現在使っているマウスもワイヤレスですが、ナノレシーバーをUSBポートに差し込むタイプです。

 昨日(7日)は、看護学校で哲学・倫理の授業をしてきました。バイオテクノロジーの進歩がいろいろな問題を生みだし、バイオエシックスが登場してきた辺りの話です。夏休み前に、少し触れましたが、そのときは、2000年4月23日放映のドキュメンタリー番組「人体改造時代の衝撃」を見てもらいました。2000年に放映された医療の最先端を探る「シリーズ 世紀を超えて」は見ごたえのある番組でしたが、その第1回目です。ここでは豚を使った移植臓器作成の話から始まって、救世主兄弟、人ES細胞研究、遺伝子操作する人間の未来、牛の卵子と人間の細胞融合、クローン人間の問題が取り上げられていました。

 この時点で取り上げられた救世主兄弟は、1990年の事例で、姉娘を助けるためにHLA(ヒト白血球抗原)が一致する4分の1の確率にかけて妊娠出産したアヤラさん一家の話でした。もう一つ、『リメイキング・エデン』を書いたリー・シルバー博士(プリンストン大学)の「人々の欲望がテクノロジーの未来を決める」という言葉が印象に残っています。

 今日の授業で使った映像は、2010年3月28日に放映されたものです。「人体製造――再生医療の衝撃」では、細胞外マトリックス、肝細胞、動物に人間の臓器を作らせる、救世主兄弟、精子製造、クローン人間をめぐる話題を取り上げていました。10年後に取り上げられた救世主兄弟(2005年出産)は、体外受精で作られた受精卵のHLA遺伝子の型を診断して、姉娘と適合するHLAを持つ受精卵を子宮に戻して妊娠・出産した事例でした。ゲノム技術の進歩がもたらした変化です。2003年4月14日に「国際ヒトゲノム計画」はゲノム解読完了を宣言し、2004年10月に完成版の論文が出ています。

 ゲノムというのは、一個の生物体ないしは細胞が持つ遺伝情報の総体。ヒトに固有のゲノムがヒトゲノムで、その実体は細胞核に存在する染色体です。ヒトでは常染色体22組44本と性染色体2本の計46本。染色体とはどういうものかと言えば、糸状の構造体で、ヒストンと呼ばれるたんぱく質の周りにDNA(デオキシリボ核酸)の2重らせんが巻き付いたヌクレオソームを基本単位とした巨大な糸状分子です。このDNAが遺伝子の本体です。ここに含まれる塩基がアデニン(A)、グアニン(G)、チミン(T)、シトシン(C)の4つで、これらの塩基の配列(シークエンシング)の読み取りが完了したというのが、ゲノム解読完了です。

 テクノロジーの進歩は、人類が経験したことのない領域に足を踏み入れました。欲望や願望はあっても実現しないものには、倫理や道徳は関係しませんが、実現するようになった生命領域の問題に関わる倫理・道徳は、手つかずのまま。私たちは原理的に考えることを避ける傾向があります。肌合いの倫理的なもので生きてきた。技術がここまで進まない時代には、あるいは他の国に追い付け追い越せのときには、自分たちで原理的に考えることを避けても、何とか対応できたと思います。外から来る規範を、参考にして応用することができました。でも、私たちが率先して開発する段階(iPS細胞など)に入っていることを考えるとき、それでは済まなくなっていることを受け止める必要があると思います。

笑いの効用

 昔から「笑う門には福来る」と言いますが、ある利用者さんが、私が笑ったら「なんで笑うんだよ」と怒り出しました。その利用者さんを笑ったのではなく、その場での他の人との話の中で笑っていたら、そういう反応を引き起こしました。そのときは、驚いてしまいましたが、別の機会に「笑われるのが嫌いなんですね」と聞くと「そうだよ」とぶっきらぼうに応答が帰って来ました。ご本人も、他の人とは笑いながら話をしたりしていますが、どうも状況が理解できないまま、笑いが生じていると、自分が笑われたと思うようです。

 笑うということには、「笑う者」と「笑われる者」の分離があり、「対象化」が生じていて、それは人間だけが為し得ると言われます。そこに笑う側の優越性を指摘する人もいますが、そこまで言わなくても笑う主体の安定性は必要だと、河合隼雄さんは指摘しています。心に余裕がないとなかなか笑いは出てこない。笑わせる人がいて、緊張がほぐれる場合もあれば、笑われたと感じて、相手の心の余裕を感じ取って嫌な気分になる場合もあるのかもしれません。4歳の姪が、大人たちが彼女の行動を面白がって笑ったら、泣きだしたことがありました。大人たちは彼女の可愛らしさへの賞賛も込めて笑ったのですが、笑われた方はショックだったようです。

 しかし、子ども自身の笑いは「対象化」とは無縁に見えるとも言われますし、その状態への喜びの表現としての笑いもあるのではないでしょうか。笑いは健康にもいいと言われていますし、動物にも笑う状態はあると言います。動物をくすぐると笑い声をあげたり、じゃれ合って遊んでいるときに出すような鳴き声、快の感情を表出する鳴き声を上げるようです。ただそれが伝染はしないようですが。

 母親や兄弟から引き離された孤独ラットを対象にして、くすぐり刺激を2週間与えたグループと与えなかったグループを作ります。そのあと、電気刺激で痛みが走ると同時に音が鳴る、という条件付けをします。そうすると音が鳴ると恐怖ですくむという条件反射が起こりますが、くすぐり刺激を与えられ続けたラットでは、そうではないグループのラットよりも「すくみ」の回数が少ないという結果が出たそうです。笑うことで恐怖の記憶が和らぎ、ストレス反応の緩和が考えられるとか。

 糖尿病の患者さんが食後に漫才で爆笑したときには、単調な糖尿病についての講義を聞いたときに比べ、食後血糖値が大幅に抑えられたという実験結果も出ています。笑顔を作ると、別に楽しいことがなくても、表情を作ることで脳は笑っていると錯覚して気分がほぐれてくるようです。確かにそうかもしれません。「作り笑顔」にも効果がある。

 ここで、『薔薇の名前』という大分前に観たショーン・コネリー主演の映画を思い出しました。舞台は中世イタリア、禁書とされたアリストテレスの『詩学』第2巻(現存しません)が実は存在していて、それをめぐって殺人事件が起きるという話です。この書は喜劇、笑いについて書かれていて、神の権威(教会の権威)を守るためには存在してはいけない書だったわけです。「笑い」は恐れを笑い飛ばし、神を必要としなくなるから、ということのようですが。「笑い」にある権威を吹き飛ばす力が、恐れられたのでしょうか。原作者は記号学者であり中世思想家でもあったイタリアのウンベルト・エーコです。2016年2月19日に亡くなっています。

 人は笑われることを嫌うが、笑わせることを好む傾向がある、とも言われます。「笑い」は不思議な力を持つんだなあと思っています。

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道の駅 常陸大宮―かわプラザ―

 昨日の夕方、常陸大宮市の新しい道の駅、かわプラザ(2016年3月25日供用開始)に行って来ました。国道118号沿い、水戸方面から行くと、道路の右側です。

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 建物の中の感じは、常陸太田市の道の駅とよく似ています。ただ、フードコートからの川の流れの眺めは素晴らしかったです。一日中見ていても見飽きないだろうなあ。

 道の駅に惹かれるのはなぜかな、と思います。日本中の道の駅巡りをしたら、面白いでしょうね。「地域とともにつくる個性豊かなにぎわいの場」が基本コンセプトだそうです。このコンセプトから受けるイメージは好きです。日本には1117駅(2016年10月現在)あります。これ全部回るには、どのくらいの時間とお金がかかるのかな。でも面白そう。関東には170、茨城には13あり、そのうち7つは行っています。2、3回行っているところもあります。

 地域が異なると、印象が異なるかも。実際に行ってみると、作られた時代や地域性が見えて来て面白いかもしれません。

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            2017年8月31日 小雨がぱらつく夕景色

 

見間違いの訂正1)――超越論的主観性

 神奈川生まれで、ひたちなか市で定年を迎えられたある利用者さんが、別の利用者さんを見かけて幼馴染だ、と言っていました。思い違いかもしれませんが、見間違いの訂正は通常はどういう構造を持っているのでしょうか。

 デカルトは方法的懐疑において、感覚を疑いました。なぜなら私たちは普通に見間違いや聞き間違いをします。でも通常は見間違いだったと気付くのも感覚を通してです。ということは、私たちは感覚を通して外界を確証していると言えるでしょう。私たちに確実に捉えられるものは、意識に現れるものです。そして見間違いや聞き間違いも確かに意識に現れている何かですが、それが訂正されるのはどういうことでしょうか。少しずつ考えてみたいと思います。

 フッサールは、デカルト同様、私たちは自分の意識の<表象>の外には出られないというところから始めます。この表象には実在するものが対応している場合と、していない場合があります。例えば白鳥の表象には実際の白鳥が対応しますが、<火の鳥>の表象には実際に存在する対象がありません。この違いはどうやって確認しているのか。結局は、実際に見て確認する以外にありません。でも、それはやはり見ているという<表象している>状態の中でのことです。これが私たちは、表象の外に出られないままに、その対象の実在を確証していると言われていることです。にもかかわらず、私たちは、自分が表象の中から出られないことを忘れて、対象が実在していると思いこみます。これが「自然的態度」と言われているもので、この思いこみの判断に停止をかけるのがエポケーです。

 私たちはどうやって、意識の中で外部を確証するのか、そのことを意識の内部で確認する作業が「超越論的還元」と呼ばれます。還元はReductionの訳ですが、引き戻すこと、意識の中に戻ることであり、なぜ超越論的かと言えば、意識の外に何かがあるということは、存在は表象を超越しているからであり、それを学問的に扱うので、「超越論的」と言われます。私たちの表象は主観が構成したものであり、これが「超越論的主観性」と言われます。つまり外部の存在は、意識の中から出られない私たちが、表象の中で構成したものです。ただしこの構成は、恣意性を意味しません。存在は私たちの意識の構成と切り離せません。これこそが、私たちが具体的に経験している直接経験なのです。この直接経験の領野を土台にして、客観科学が成立しています。

 すなわち、通常私たちが使っている主観的・客観的の底にある構成、あるいはその経験が「超越論的主観性」と言われます。 

h-miya@concerto.plala.or.jp