介護ケアの「根拠」

　昨日の午後、雷や突然の雨に驚かされましたが、他の地域では落雷で停電もあったと知って(*_*;‥‥。そんなに凄かったのですね。明日は終戦記念日です。（1945年）8月14日、日本政府はポツダム宣言の受諾を連合国各国に通告しました。翌8月15日、玉音放送によって日本の降伏が国民に公表されました。そして9月2日に、日本政府はポツダム宣言の履行を定めた降伏文書に調印しました。これは休戦協定で、国際法上、連合国各国（共産主義諸国を除いて）との戦争状態が終結したのは、1952年4月28日のサンフランシスコ平和条約発効によります。連合国の占領下にあった4月27日までは、9月2日は、降伏の日、降伏記念日、敗戦記念日と呼ばれていました。

　戦争は何かのきっかけで始まってしまいます。でも終わらせるのは大変。アメリカと中国の関係悪化は、もろ日本に響いてきます。

　昨日、奈良東大寺の大仏殿における「万国天災人災物故者慰霊法要」の様子が放映されました。「祈」の文字に灯りが灯され、厳かな雰囲気の中に、心が静まっていくような思いがしました。

　戦争だけでなく、新型コロナによる今の状況、地震や大雨の被害。私たちの生活の基盤を揺るがす天災・人災。「祈」に託されるものに、心が引き締まる思いがします。

　前置きで終わりそうですが、介護ケアについて考えています。介護ケアはエビデンス対応がされていないと思います。ＥＢＭ（Evidence-Based Medicine）には臨床から上がった多くのデータが生かされています。ＥＢＭは、治療法の選択となる根拠は「正しい方法論に基づいた観察や実験に求めるべき」という考え方で、膨大な臨床結果や疫学・統計手法を駆使します。

　カナダのマクマスター大学でデイヴィッド・サケットらが提唱し、1990年、グループのゴードン・グイヤットによって名づけられました。最良の治療法を選択する方法論として、従来、生理学的原則・知識（経験的事実を支配する法則）が重視され、不足を個人的経験や権威者の推奨が補ってきました。これを、臨床結果で得られた裏付けや証拠を根拠とする医術（応用科学や技術）へと転換する動きです。治療法の選択となる根拠は「正しい方法論に基づいた観察や実験に求めるべきである」という主張の実践です。

　この背景には、勤務医の臨床結果が論文として医学誌に発表され、業績として評価されるアメリカの制度と、膨大な医療データを生産・蓄積して治療現場に活かせるインターネット環境の整備があります。

　介護ケアに関する基本的方向性や考え方は、初任者研修のテキストなどを読んでいてもかなり整備されていると感じました。ただその量の多さと範囲の広さからして、これを現場でどう使うのか、研修を受けていた時も、考えていました。現場に出てみて思ったのは、それぞれの経験値に頼っているなぁ、ということです。介護ケアは家族が担ってきました。日常的な子どもやお年寄り対応は、女性が担うことが多く、その延長線上で介護の現場は回っています。

　ＥＢＭについて書いたとき（2020.6.3）次のように書きました。

　「病気を見て病人を見ない」という言葉がありますが、あくまで個々の患者の状態、年齢・性別・既往歴などをベースに治療法を選ぶという、当たり前と言えば当たり前の動きです。

　介護の現場対応は、逆に個々の利用者さんに対応することから始まります。その点で、慣れないと、利用者さんに振り回されてしまいます。あるいは、「それは規則上できません」で対応する。個々の利用者さんの状態に応じた、振り回されるのでない、客観性を持った対応があるのではないか、と考えています。例えば、人手不足でケガを防ぐために活動を制限し、入所中に施設の中で歩けなくなってしまう高齢者などに対し、ＥＢＣ（Evidence-Based Care）の必要性を感じます。たとえ毎日でなくとも、週1回、自分の身体機能を出し切るような訓練（レクを通してでも）をしていれば、最悪、歩けなくなるということは防げるのではないか。その他、申し送りの事項に関しても、何を申し送るかの選択基準とその記録の仕方など、どういう風に構築していったらいいのか、道はるかだと思います。

介護保険制度の改正

　介護保険制度は5年ごとに見直されています。①2005年の改正は「予防重視システムへの転換」と「施設給付の見直し」でした。この時点までの認定区分は要支援・要介護１から５までの6段階でしたが、要支援は要支援1になり、要介護１は要支援2と要介護1に分けられ、全部で7段階になりました。そして、要支援者への給付は「予防給付」になり、要支援者のケアマネジメントは、「地域包括支援センター」が行うことになりました。

　もう一つが施設給付の見直しです。この時までの介護保険施設の食費・居住費は保険給付の対象でした。多床室がメインの時代です。特別養護老人ホームで安く暮らせる状況は居宅利用者と比べて不公平、との声が大きくなって、食費・居住費は給付対象外（全額自己負担）になりました。

 　②2011年の介護保険 法の改正の目玉は、「地域包括ケアシステム」の構築でした。高齢者が住み慣れた地域で、安心して最期まで暮らせるように医療・介護・予防・住まい・生活支援サービスを切れ目なく提供する、というシステムの実現です。地域包括ケアシステムは、おおむね３０分以内に必要なサービスが提供される日常生活圏域（具体的には中学校区）を単位として想定されています。地域の生活を地域で支えるという考え方です。

　この改正では、医療と介護の連携の強化が大きな柱の一つになっています。ここで複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）が創設されました。施設への「通所」（デイサービス）と短期間の「宿泊」、自宅への「訪問介護」、看護師などによる「訪問看護」が組み合わされて、介護と看護が一体的なサービスとして受けられるシステムです。料金は1カ月の定額制なので、デイサービスの毎日の利用も可能です。

　もう一つが介護人材の確保とサービスの質の向上です。介護保険制度によってサービスの提供者に、市町村や社会福祉協議会などの公的な団体中心から、民間企業や農協、生協、NPOなどの多様な事業者が参入しました。この当時、「介護」はブラック企業の代名詞だったようです。休みが取れず過労でうつを発症する職員も多く、退職者も続出していました。現在でも職員が足りなくて過労になる傾向が多く、離職者が多い職場ですが、介護サービス事業所において事業所指定の欠格要件と取り消し要件に労働基準法違反者が追加されました。

　また2009年から始まった政府による介護職員の処遇改善交付金は事業者に交付されていましたが、2012年から「介護職員処遇改善加算」がスタートして、介護報酬に組み込まれました。

 　③2014年の改正では、一定以上の所得のある利用者の自己負担が2割に引き上げられました。また施設から在宅への流れの中、特別養護老人ホームは「要介護３以上」が入所要件になりました。さて、先に触れたように、2005年の改正で特養の居住費と食費が介護保険の給付対象から外れました。その分、前年度の所得によりそれらの費用の軽減措置が取られていました。しかし高齢者には、所得は少なくとも資産のある人が多いということから、低所得の施設利用者の食費・居住費を補填する補足給付の要件に、資産などが追加されました。預貯金が単身1000万円以上、夫婦で2000万円を超える場合は対象外になりました。

　予防給付（介護予防訪問介護・介護予防通所介護）が総合事業に移行しました。総合事業とは、要支援以下に認定された人を対象として「市区町村が中心となり、その地域ならではの介護予防サービスを充実させ、地域の中で支え合う体制を作る」ことを目指しています。問題は財源です。介護保険制度内の事業ですが、介護給付とは異なって、市区町村への給付上限額が設定されています。オーバーすると市区町村の持ち出しになります。

　④2017年改正では、サービス利用料の3割負担が導入され、2018年8月から実施されました。また、新たな介護保険施設として「介護医療院」の創設があげられます。これは日常的な医学管理や看取り、ターミナルケアなどに対応できる機能と、生活施設の機能を併せ持っています。介護保険上では「介護保険施設」ですが、医療法上は「医療提供施設」です。少し前に、ターミナルケア に対応している施設の介護士募集を見たことがあります。かなりきつそうと思った覚えがあります。

 　2000年に介護サービスが始まった時の利用者は149万人でした。それが2015年には512万人になりました。2012年9兆円だった費用は、2025年には20兆円程度にまで増える予測がされています。介護保険法は今後も改正されますが、超高齢社会の到来は、財源不足と人手不足への対応を迫っています。介護サービスの在り方も問い直されているのではないでしょうか。

　　　　　　中西利雄「散策」（1940）：茨城県立近代美術館『名作のつくりかた』より

介護保険制度

　残暑お見舞い申し上げます！

　暦の上では、立秋が過ぎました。でも今日は昨日より暑く、今年一番の暑さと言われてますが、本当に暑いです。日中はとても外に出かける気になりません。

　介護保険制度は2000年（平成12）から実施されています。介護保険法の成立は1997年で、老人福祉・老人医療制度の抜本的組み換えとして創設されました。高齢化の進展による要介護高齢者の増加と介護期間の長期化によって、介護ニーズの増加が見込まれました。同時に核家族化の進行によって、独居高齢者や老々介護も予測されました。従来の老人福祉政策や老人医療政策では対応しきれなくなることから、高齢者の介護を社会全体で支え合う仕組みが創られたわけです。

　2025年には団塊の世代（昭22年、23年、24年生まれ）が全員後期高齢者（75歳以上）になります。後期高齢者は推計で総人口1億2066万人の18％に当たる2179万人で、前期高齢者（65歳から74歳）1479万人を合わせると、高齢者は30％になります。それを15歳から64歳までの生産年齢人口で支える構造になります。中学を卒業してすぐ働く人がほとんどいないことを考えると、20歳から64歳の全人口の54％に当たる6559万人で支える計算になり、1人の高齢者を1.8人で支えることになります。

　介護保険制度の基本的な考え方は、「自立支援」「利用者本位」「社会保険方式」です。「自立支援」は、単なる身の回りのお世話ではなく、本人のストレングスを発見して、福祉用具の活用や生活環境を整備することで能力を発揮できるように、支援していくということです。

　「利用者本位」とは、利用者がどのような保健医療サービスや福祉サービスを受けるかを、多様な選択肢の中から主体的に選んで受けることができるということです。その場合に相談に乗ってくれる窓口が、地域包括支援センター（2005年設置）です。

　「社会保険方式」というのは、給付と負担の関係が明確な社会保険方式の採用ということです。費用負担の割合は、50％が保険料で残りの50％が公費（税金）です。保険料の内訳は、40歳から64歳（第2号被保険者）の介護保険料と65歳以上の第1号被保険者の保険料です。2019年6月25日時点で第2号の保険料が27％、第1号の保険料が23％です。税金の内訳は国が25％、県が12.5％、市が12.5％負担します。介護サービスを利用するときは、自己負担分が1～3割、残りはこの財源によって賄われます。

　介護保険制度は、基本、5年ごとに見直されています。次はこの点を整理しておきたいと思います。

　　　　　　　中村義孝「南風」（2018年）：茨城県立近代美術館『名作のつくりかた』より

『100日の朗君様』

　何気なく見始めて、面白くて、U-NEKSTで残りの回（第13話から第16話まで）を見ました。ロマンチック・コメディですが、時代背景は李氏朝鮮時代。フュージョン時代劇の分野に属するそうです。フュージョンとは二つ以上のものを融合するという意味で、韓国では根付いた言葉だとか。

　史実ではないようですが、参考にしているのは、第16代王仁祖（在位1623-1649）の長男昭顕世子（ソヒョンセジャ）ではないかとも言われます。この辺り、よくわかりませんが。李氏朝鮮は李成桂が高麗王朝を倒して、1392年に建国し、1910年まで500年以上続いた王朝です。豊臣秀吉は2回にわたって、朝鮮に出兵しています。1592年から1593年の文禄の役と1597年から1598年の慶長の役です。これはずっと不思議な戦争だなと思っていたものですが、動機に関して諸説あって定まっていないようです。

　筋自体が面白くて見ましたが、第15話と第16話の殺陣シーンが凄かったです。世子ユル（ド・ギョンス）と義父であり朝廷の重臣であるキム・チャオン（チョ・ソンハ）のスピード感のある殺陣。第15話で、ユルがチャオンの刀を身を沈めて後ろへと滑り込んで避けるシーンなど、アクロバティックな動きに、見入ってしまいました。かつて『朱蒙』を見たときも、ソソノ（ハン・ヘジン）の殺陣シーンの美しさに見惚れました。

　護衛官たちの衣装や所作もかっこいいなぁと思いながら見ていました。まあ、史実は確認できないし、時代的に行ってもそれほど彩色された衣装はなかったとも言われているので、これも史実の再現として見ない方がいいようです。というか、見ている人たちはそういう部分気にしていないのでしょう。韓国では時代劇を史劇と言うようですが、過去を舞台に現代を描いている、とも言われるようです。

　韓国と中国、近くて遠い国。一時期、香港映画に嵌っていたことがありました。1980年代誕生した香港ノワールですが、私が香港映画を見ていたのは、2000年の頃です。アンディ・ラウやトニー・レオン、レスリー・チャン、レオン・ライの映画を片っ端からＤＶＤ視聴していました。そして辿り着いた香港ノワール。私には『男たちの挽歌』シリーズは少しきつくて、『インファナル・アフェア』の方が好きでした。その時期に、中国の映画や韓国の映画も借りてきて、DVDで見ました。あの頃から比べると、韓国の映像は、洗練されたような気がします。

　現実にはいろいろ摩擦がありますが、映像の面白さは、そういうことを忘れさせます。第2次世界大戦のとき、野球やジャズが大好きだった人たちの思いも、恐らく同じなのじゃないかと思います。

　　間島秀徳『KINESIS No.705』(2017)　＜茨城県立近代美術館『名作のつくりかた』より＞

茨城県立近代美術館『名作のつくりかた』

　パソコンの設定に手間取っている間に、7月が終わります。あっという間でした。昨日、茨城県立健康プラザでシル・リハ体操指導士3級フォローアップ研修会がありました。その帰り、茨城県立近代美術館に寄って来ました。美術館は本当に久しぶりです。企画展は『名作のつくりかた　横山大観、菱田春草、中村彝‥』でした。何なのかな、と思って入ってみましたが、引き込まれました。中村彝（1887－1924）の静物画がセザンヌの影響を受けていることや、視点が複線的になっていくことの説明と一緒に年代別に飾られていて、なるほどと思いながら鑑賞。

　　　　　1919年制作。これはセザンヌの影響がよくわかる絵だそうです。
　

　　　　　　　カルピスの包み紙のある静物（1923）。タッチがかなり繊細になっています。

　じっくり見させる仕掛けとそれに乗るこちらのゆとり。上手く合うと、美術館の企画は楽しめます。それにしても、一つの作品の背景にある膨大な下絵。浦田正夫の『古壁』には圧倒されました。福島県福島市の岩谷観音を描いたものですが、一つの作品が出来上がるまでの試行錯誤。何を思って作品を作るのだろうと考えてしまいました。ふとハンナ・アレントの「不死なるもの」という言葉が思い浮かびました。

　ソクラテスは「永遠なるもの」に焦点を当てました。ギリシア哲学が最高の価値を置く「観照」という言葉は、永遠なるものの経験に与えられた言葉です。ローマ帝国の没落によって人間の為すことは不死ではありえないことが立証されました。そしてキリスト教の福音によって、永遠の命が説かれました。こうして、＜活動的生活＞と政治的生活は「観照」の侍女になり下がった、とアレントは嘆きます。彼女は、＜活動的生活＞の源泉であり中核であるものは、不死への努力、と捉えています。近代以降も、不死への努力は救い出されていない、とも彼女は言います。

　私たちの活動の究極の形は、「不死なるもの」を得ようとすることなのか、浦田正夫の展示された制作過程を見ながら、思いました。不死なるものと永遠なるものの違いは何なのか、直観的には分かる気がするのですが。

句会「クレセント」

　俳句を作る会に初めて参加しました。立ち上げを予定している多世代サロンのプログラムの一つに俳句を考え、ともあれやってみようと友だちと一緒にお邪魔しました。

　どこの句会もそうなのかどうかわかりませんが、「クレセント」のやり方は次のようなものでした。参加者がそれぞれ句を3つ作って持っていき、それらの句を出し合って、評価し合います。主催者が、提出された句に番号を付けて、各自がそれぞれのノートに書き写して、好きな句を5つ選び、選んだ理由を述べていきます。選ばれた句は作った人が最後に名乗り、その読んだ心を述べます。

　やはり季語の多さに圧倒されます。8月の季語に、「生身魂」とあって、お盆の時期の言葉だなとは思いました。「いきみたま」と読みます。これは生きている霊にも仕えるという意味で、高齢者に礼を尽くすお盆の行事だそうです。その対象となる高齢者も生身魂と呼ばれるようになりました。

　言葉の勉強になりますね。「生涯学習」という分野、学習者の主体性・自発性が重要ですが、句会もまた、参加者は、別に「ねばならない」ものでやっているわけではなく、やはり面白いので続くのでしょう。面白さや自発性は「遊び」の重要な特徴です。生涯学習の本質も「遊び」なのかもしれないと思います。時代への対応はもちろんありますが、継続学習として生涯学習を考えるなら、根本にあるのは「遊び」と考えた方がいいのかもしれません。

　以下、初めて作った私の句です。あまりにそのままですが、最初はそれでいいし、あまり技巧に走って行かないよう気を付けてください、と言われました。

　・メールに咲く今年の花火見惚れおり（友人が、もらった暑中見舞いの花火の映像メールがあまりに素敵だからと、私たちにも、送ってくれた人の許可を得て転送してくれました。夏の風物詩である花火の凄さ。絶対失いたくないものの一つと再確認しました）

　・行く雲や草引きながら墓参り（墓参りは結構好きです。空を見上げて雲の流れるのを見ながら草取りします。そういうとき、時間が止まっているような感覚になります）

　　他の参加者の句で、面白いなぁと思ったものが何句かありましたが、出版されているわけではないので、ここには書きません。

　　　　　　　　　　　　　　　　　7月25日の水田風景

新しい生活様式に向けて

　知り合いからのメールへの返信です。彼女は、さまざまな差別や暴力の問題に、ヒューマニズムを根底におきながら柔軟に対応できる活動にしていきたいと書いています。私自身はどうしたいか、それをまとめて少し長くなりました。書いておかないと忘れるので。

1）政権批判に対し、その後どうするか？

　フェイスブックでのやり取りで、現政権の政策批判を演劇系の人がしています。納得なのですが、では、私たちは何をするか。

 　生活人としては、政策を自分たちの生活と連動させて感じ、受け入れたり批判したりします。でも、安定を望む生活人の姿勢が基本にあり、これは当たり前です。共同体の基盤が強い場合、おそらくお茶飲み話で、政治への批判を共有する（した）のでしょう。 

　現在の自民党の安定度の高さは、共同体が揺らいでいるせいで、一般の生活人は、政治の枠組み自体の揺らぎを忌避するのかもしれません。政治が変わることで自分たちの生活がどうなるかがイメージできない。拠り所をさらに失うのではないかという不安がある。より悪くなるよりは今のままがいい。おそらく、選挙の選択肢への向き合い方は、より悪くなることを避ける、ではないかと思います。革新は難しい時代ですね。自分たちの生活の土台がしっかりしていれば（あるいは生活の状況がもっと酷ければ）、変えることへの恐れも弱いのでしょうが。

　新型コロナの生活は、ある意味、変革への否応ない後押しではあります。ただ、これとどう向き合うか。身近な関係の見直しの機運にはなっているのかもしれません。もう一つはオンラインのつながり方を強化する機運にはなっていますね。水戸市と沖縄はオンラインなら会議ができます。

２）横のネットワークの構築と強化：自助・共助を自分たちで

　下からの変革は、横のネットワークの強化をいろいろな形でやる必要があると思います。ネット住民は何かのきっかけでうねりを起こします。ただし、ここは、気を付けないと操作されます。肌触れ合う関係（コロナで難しい状況ではありますが）のベースがもう一方にしっかり構築される必要があります。

　自助・共助・公助という言葉がありますが、自助・共助を自分たちでどう構築するか。財政政策としてボランティア要請が強くなっていますが、ボランティアはそんなに簡単にできないし、善意だけをあてにすると当然うまくいきません。

　自分たちで自分たちの生活をどうしたいか。自分たちにできることをやった上で、それぞれが、理にかなった形で公助を要請していく。そういう自主的生活様式がいろいろな場所で立ち上がれば、そこから当然、政治家に要請する内容が変わっていきます。

　日本人は、公的にやってもらうことを当たり前として、自分たちにいいことをやってくれる政治家を求めてきたと思います。そして自分は私的生活をエンジョイする。中間が抜けたまま。

　従来の共同体のトップダウン方式にも問題があり、地域共同体はどこも若い人間が関わることを避けます。でも彼らも自分たちでは動かない。動き方の教育がどこでもされていないし、動くと共産党になってしまう。

3）新しい生活様式に向けて

　県立健康プラザ管理者でシルバーリハビリ体操の創始者である大田仁史さんが、茨城新聞に連載している「リハビリ忍法帖」のなかで、「強い心、弱い心」（2019年12月11日）という文を書いています。病んで心が弱る。その弱い心とは思いが過去にのみ向いている心ではないか、強い心とは将来に目が向く人の心だというのです。「身近な近未来的なことから、次第に目標が遠くに向くようになる心」と。

　年を取ると出来ることや希望が狭くなっていきますが、逆にその狭さの中では絞られることで思うことが強まる。

　その強さが老害とならないよう気を付けながら、でも、つないでいきたいもの、残したいものを明確にしながら行動したいものですね。

　　7月14日久しぶりにお花の会（山百合の会）で集まれました。紅い実はヒペリカム、黄色いのが（宿根）チース、カラー（中に針金を通してあります）、ニューサイラン